游某某，女性，91歲，已婚，農(nóng)民。初診：2024年4月26日

主訴：雙下肢腫痛無(wú)力4月余。

病史：患者4月余前不明原因出現(xiàn)雙側(cè)足踝部水腫、伴疼痛，右側(cè)為著，伴雙膝酸軟無(wú)力，頭昏，心煩、夜間難以入睡，伴畏寒怕冷，身著三層長(zhǎng)袖而仍訴怕冷，無(wú)發(fā)熱，無(wú)肢體麻木，納可，二便調(diào)。既往史有長(zhǎng)期貧血、慢支、肺部感染等病史。

查體：面色萎黃，眼瞼色白無(wú)血絲，舌淡，苔薄白，脈細(xì)，尺膚涼而燥。雙下肢未見(jiàn)明顯畸形，下肢皮膚溫度正常，雙側(cè)足踝部凹陷性水腫，皮膚光亮緊張，伴壓痛，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及，肢末血運(yùn)、感覺(jué)良好。雙下肢主要肌力均V級(jí)。

中醫(yī)辨病辨證：腳氣、失血-氣血虧虛、陽(yáng)虛水泛。

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫腎利水。

方選：圣愈湯合腎氣湯

處方：黃芪30g ?生曬參10g 熟地黃40g 當(dāng)歸15g 白芍10g 川芎5g 山藥20g 山茱萸20g 澤瀉15g 丹皮15g 茯苓15g 炮附子3g 桂枝3g 水煎分服，共2劑。下肢水腫要緊，先退水腫。并予以三維亞鐵咀嚼片口服補(bǔ)鐵治療。

2024年4月29二診：服上方兩劑后，足踝部水腫消退，皮膚皺褶出現(xiàn)，足踝部疼痛亦消失，不再畏寒，穿短袖來(lái)診，且自覺(jué)乏力、心煩、頭昏等癥狀也有所改善，就是夜間難以入睡、雙膝酸軟無(wú)力。查體見(jiàn)：面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，眼瞼雖仍蒼白，但可見(jiàn)少許血絲出現(xiàn)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)而有力。

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血安神

方選：圣愈湯加味

處方：黃芪15g 熟地40g 川芎5g 當(dāng)歸15g 白芍15g 夜交藤10g 水煎分服。共10天。

囑不必每日服藥，可服藥1~2天，休息1~2天接著服藥。同時(shí)口服三維亞鐵咀嚼片補(bǔ)鐵治療。

三周后患者因咳嗽再次就診時(shí)，述上述方劑服用后夜寐改善，精神大好，雙膝無(wú)力癥狀已消失，足踝部腫脹未復(fù)發(fā)。面色雖仍萎黃，但眼瞼色已轉(zhuǎn)鮮紅有血絲。

按 語(yǔ)：

失血一癥，若為刀傷、或便血、嘔血等顯性出血，多易于被患者重視。本例患者長(zhǎng)期慢性下消化道出血，加之肱骨骨折后骨折部位隱匿性失血，起初癥狀輕微，僅感疲乏無(wú)力，后可因貧血、正氣不足，邪氣從之，而變生他癥。雖本源上均是失血一病，但發(fā)病時(shí)主證不同，治亦有別?；颊咭蛳轮[痛來(lái)診，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為頭面部水腫多由于腎源性疾病導(dǎo)致，下肢水腫多由于心衰、肝臟占位、低蛋白營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致，在醫(yī)療條件不足的年代，上述疾病很可能導(dǎo)致病人死亡?；颊唛L(zhǎng)期慢性貧血，可能導(dǎo)致慢性心功能衰竭，而出現(xiàn)下肢凹陷性水腫。治療順序上，可考慮急則治其標(biāo)，先去水腫，后補(bǔ)氣養(yǎng)血而收功。《金匱要略》謂“飲水流行、歸于四肢，身體疼重，謂之溢飲”“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。并指出“夫短氣有微飲、當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之、腎氣丸亦主之”?？梢?jiàn)腎氣丸是利尿消腫的要方。水腫退后，繼予以圣愈湯補(bǔ)氣養(yǎng)血，圣愈湯本為失血心煩、失眠而設(shè)，可謂是此患者失血對(duì)證良方。所加夜交藤，即首烏藤，除善治失眠外，此藥《本草再新》言其“補(bǔ)中氣，行經(jīng)絡(luò)，通血脈，治勞傷”，《陜西中醫(yī)藥》載其“能治療貧血、周身酸痛”。